Adhésion

                                                                     BULLETIN D'ADHESION

 

 

Nom.........................................................................................................................................................................

Prénom.....................................................................................................................................................................

Adresse..........................................................................VILLE................................Code postale.................................

Date de naissance....................................

Situation faliliale                  ( ) céibataire                ( ) marié(e)                 ( ) vivant maritalement   ( ) autres

N° téléphone...........................Portable.........................Email.........................................web..........................................

Type de cardiopathie congéniale.................................................................................................................................

Cardiopathie détectée le..................................centre hospialter de...............................................................................

Autres handiacaps  ( ) oui        ( ) non            si oui lequel..............................................................................................

 

Si enfant

Nom...............................................Prénom...................................................

Date de naissance............................................ à ..........................................

Type de cardiopathie....................................................................................

Autres handicaps        ( ) oui        ( ) non                   si oui lequel......................................

Est il scolarisé            ( ) oui         ( ) non

 

Vous désirez

Adhérer à notre association          ( ) oui            ( ) non

Si oui  prix annuel de la cotisation        15 €uros

Paiement par   ( ) chèque         ( ) mandat             ( ) autres

 

Je ne désire pas adhérer è l'association  ( )

Je fais un don de .......................€uros

 

Je désire recevoir le newletter de l'association par mail ( )

Envoyer votre adresse mail sur asso.coeurdenfants@orange.fr

 

Pour les adhésions et vos dons établir votre chèque à l'ordre de l'association coeur d'enfants

 

 

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